ENFERMEDAD ACTUAL

SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO/MASCULINO DE XX AÑOS, QUIEN INGRESA POR SUS PROPIOS MEDIOS/REMITIDO DESDE POR PRESENTAR CUADRO CLINICO DE MAS O MENOS XXXXXXXXX DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR PALPITACIONES DE MODERADA INTESIDAD DE INICIO SUBITO, ACOMAPAÑADO DE XXXXXXXXX, MOTIVO POR EL CUAL DECIDE CONSULTAR/PARA VALORACION Y MANEJO POR MEDICINA INTERNA.

 

EXAMEN FISICO 

SE ATIENDE PACIENTE BAJO PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD-EPP
CUELLO SIMÉTRICO MÓVIL NO ADENOMEGALIAS NO INGURGITACIONYUGULAR
TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANDIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, R1 Y R2 EN 4 FOCOS, SIN R3, NO FROTES, SIN SOPLOS, PULMONES CLAROS, VENTILADOS, BUENA ENTRADA DE AIRE BILATERAL, NO AGREGADOS PATOLÓGICOS.
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO NO SIGNOS PERITONEALES
EXTREMIDADES SIMÉTRICAS NO EDEMAS PULSOS PRESENTES
GLASGOW 15/15

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LABORATORIOS

XX/XX/202X
ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVADAS: TRAZADOS EN LIMITES NORMALES.
GLUCOMETRIA: XX MG/DL

 

ANALISIS CUANDO OCURRE REVERSION EN URGENCIAS

SE INGRESA PACIENTE A SALA DE REANIMACIÓN EN CONTEXTO DE TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR, SE INDICA EKG DE INGRESO EL CUAL REPORTA XXXXXXXXXXXXXXXXXX, POR TANTO SE MONITORIZA CON SIGNOS VITALES EN METAS EXECEPTO POR FC ALTA EN XX LPM, POR TANTO SE INICIAN MANIOBRAS DE VALSALVA MODIFICADA LA CUAL LUEGO DE TRES INTENTOS FUE FALLIDO, SE EXPLICA A PACIENTE QUE SE REQUIERE ADMINISTRAR MANEJO ANTIARRITMICO TIPO ADENOSINA PARA ABORTAR LA TAQUICARDIA, NOS COMENTA ESTAR DE ACUERDO UNA VEZ DESCRITOS LOS EFECTOS ADVERSOS, SE ORDENA ADMINISTRAR UNA DOSIS DE 6MG SEGUIDOS DE 20CC DE SOLUCION SALINA POR UNA LLAVE DE TRES VIAS, SE ANALIZA RITMO EN VISOCOPIO EN DONDE SE REVIERTE A RITMO SINUSAL, SE TOMA NUEVO EKG EL CUAL REPORTA XXXXXXXXXXXXXXXXXX, SE DESCARTA PREEXITACION, DEBIDO A LO DESCRITO CONSIDERO PERTIENTE REALIZAR EVALUACION POR MEDICINA INTERNA, SE SOLICITAN LABORATORIOS PARA ANALISIS DEL CASO, QUEDA EN VIGILANCIA DE SIGNOS VITALES, SE EXPLICA DETALLADAMENTE PLAN DE MANEJO MEDICO A PACIENTE Y FAMILIAR, QUIENES REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR.

 

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

1.PALPITACIONES SECUNDARIAS A:

1.1. TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR POR REENTRADA NODAL TIPICA/ATIPICA REVERTIDA FARMACOLOGICAMENTE

 

ANTECEDENTES MEDICOS

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ANALISIS CUANDO NO OCURRE REVERSION EN URGENCIAS

SE INGRESA PACIENTE A SALA DE REANIMACIÓN EN CONTEXTO DE TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR, SE INDICA EKG DE INGRESO EL CUAL REPORTA XXXXXXXXXXXXXXXXXX, POR TANTO SE MONITORIZA CON SIGNOS VITALES EN METAS EXECEPTO POR FC ALTA EN XX LPM, POR TANTO SE INICIAN MANIOBRAS DE VALSALVA MODIFICADA LA CUAL LUEGO DE TRES INTENTOS FUE FALLIDO, SE EXPLICA A PACIENTE QUE SE REQUIERE ADMINISTRAR MANEJO ANTIARRITMICO TIPO ADENOSINA PARA ABORTAR LA TAQUICARDIA, NOS COMENTA ESTAR DE ACUERDO UNA VEZ DESCRITOS LOS EFECTOS ADVERSOS, SE ORDENA ADMINISTRAR DOSIS DE ADENOSINA EN DONDE FALLA LA PRIMERA DOSIS, SE INTENTA CON NUEVA DOSIS NUEVAMENTE FALLIDA Y UNA TERCERA ESTANDO ESTA FALLIDA, POR TANTO SE CONSIDERA NECESARIO INTENTAR LA REVERSION ELECTRICA, POR TANTO SIGUIENDO LOS PROTOLOCO INTERNOS DE LA INSTITUCION SE INDICA TRASLADO A UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS PARA ESTE FIN DADA LA RELATIVA ESTABILIDAD HEMODINAMICA DEL PACIENTE, SE COMENTA CON MEDICO DE LA UNIDAD QUIEN ESTA DE ACUERDO, SE EXPLICA A FAMILIAR Y PACIENTE QUIEN ESTA DE ACUERDO.

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IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

1.PALPITACIONES SECUNDARIAS A:

1.1. TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR POR REENTRADA NODAL TIPICA/ATIPICA CON FRACASO A LA REVERSION FARMACOLOGICA

 

ANTECEDENTES MEDICOS

 

PLAN

-SALA DE REANIMACION - TRASLADO A UNIDAD DE CUIADOS INTERMEDIOS

-MONITORIZACION HEMODIONAMICA NO INVASIVA
-LLAVE DE TRES VIAS
-NADA VIA ORAL 

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MEDICAMENTOS DE LA URGENCIA
-ADENOSINA AMPOLLA 6MG IV AHORA POSTERIOR BARRIDO CON 20CC DE CLORURO DE SODIO

-ADENOSINA AMPOLLA 12MG IV AHORA POSTERIOR BARRIDO CON 20CC DE CLORURO DE SODIO

-ADENOSINA AMPOLLA 18MG IV AHORA POSTERIOR BARRIDO CON 20CC DE CLORURO DE SODIO

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:::CONCILIACION MEDICAMENTOSA:::
-NO

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LABORATORIOS
-SS/HEMOGRAMA IV, FUNCION RENAL (CREATININA, BUN), IONOGRAMA
-SS/ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVADAS AHORA Y LUEGO POSTERIOR AL EVENTO
-SS/TROPONINAS I ULTRASENSIBLES
 

VALORACIONES 

-SS/MEDICINA INTERNA 

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-CUIDADOS PROPIOS DE ENFERMERIA
-CONTROL DE SIGNOS VITALES

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CODIGOS CIE-10

-I471: TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR

-R002: PALPITACIONES