INGRESO

TURNO DE 18:00 A 6:00

AUXILIARES: DAIRO OLMOS-YAQUELIN RINCO

JEFE: CARLOLINA OJEDA

ESCALA

DOWNTON: MEDIO (2)

BRADEN ALTO (16)

 

INGRESA PACIENTE AL SERVICIO DE URGENCIAS, ADULTO 67 AÑOS DE EDAD, SEXO MASCULINO, CONSCIENTE ORIENTADO,  EN CAMILLA , EN COMPAÑÍA DE ENFERMERIA Y FAMILIAR, CON NOTA DE REMISIÓN DEL CENTRO DE SALUD DE SAMPUES, CON DX: HIPERTENSIÓN + FALLA CARDIACA, AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA PIEL Y MUCOSAS PÁLIDAS E HIDRATADAS, CON APERTURA OCULAR ESPONTÁNEA, PUPILAS ISOCÓRICAS EN 2MM REACTIVAS A LA LUZ, CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATÍAS, TORAX SIMÉTRICO, CON BUENA MECÁNICA RESPIRATORIA, TOLERANDO OXÍGENO AMBIENTE, EXTREMIDADES SUPERIORES SIMÉTRICAS, CON ACCESO VENOSO PERIFÉRICO EN MSI, CON ADAPTADOR LIBRE DE AGUJAS CON TAPÓN VENOSO, FIJADO CON ESPARADRAPO, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE CON PERISTALSIS (+), GENITALES EXTERNOS NORMALES A SEXO Y EDAD CON DIURESIS ESPONTÁNEA, EXTREMIDADES INFERIORES SIMÉTRICAS, PACIENTE QUE SE UBICA EN CUBÍCULO, SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REPORTAN, PACIENTE ES VALORADO POR MÉDICO EN TURNO QUIEN REALIZA ORDENES MÉDICAS.

​

SE BRINDA EDUCACION CLARA Y OPORTUNA SOBRE NORMAS DEL SERVICIO, POLITICAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE, ENFATIZANDO EN LA PREVENCION Y RIESGOS DE CAIDA, COMO IDENTIFICACION SEGURA, MEDIANTE EL USO PERMANENTE DE MANILLA Y MEDIDAS PREVENTIVAS, COMO EL USO DEL TIMBRE O LLAMADO DE ENFERMERIA, ANTE CUALQUIEREA NECESIDAD. PACIENTE Y FAMILIAR MANIFIESTAN COMPRESION DE LA INFORMACION SUMINISTRADA, SE SOCIALIZA FORMATO DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EL CUAL PACIENTE Y FAMILIAR ACEPTA Y FIRMA

SE RETIRA TAPON VENOSO Y SE COLOCA LLAVE DE TRES VIAS Y SE FIJA CON APOSITO POLIURETANO.

SE REALIZA TOMA DE MUESTRA DE SANGRE PARA REALIZAR EXAMENES DE LABORATORIOS.

 

SE REALIZA HIGIENE DE MANOS Y SE CALZAN GUANTES PARA REALIZAR CONTROL DE GLUCOMETRÍA Y SE REPORTA EN HISTORIA CLÍNICO.

​

SE REALIZA EKG Y SE ANEXA A LA HISTORIA CLÍNICO CON PREVIA REVISIÓN MÉDICA.

​

INGRESO DE CASA

TURNO DE 6:00 A 18:00

AUXILIARES: DAIRO OLMOS – YAQUELIN RINCON

JEFE: ERIKA PINEDO

ESCALA

DOWNTON:  (2)

BRADEN BAJO (22)

FIO2 . 21%

 

9:20

INGRESA PACIENTE AL SERVICIO DE URGENCIAS, ADULTA 78  AÑOS DE EDAD, SEXO FEMENINA, CONSCIENTE ORIENTADA, DEAMBULANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS EN COMPAÑÍA DEL FAMILIAR,  PROCEDENTE DE SU RESIDENCIA,  QUIEN CONSULTA POR PRESENTAR DOLOR EN PIERNA IZQUIERDA, AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA PIEL Y MUCOSAS PÁLIDAS E HIDRATADAS, CON APERTURA OCULAR ESPONTÁNEA, PUPILAS ISOCÓRICAS EN 2MM REACTIVAS A LA LUZ, CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATÍAS, TORAX SIMÉTRICO, CON BUENA MECÁNICA RESPIRATORIA, TOLERANDO OXÍGENO AMBIENTE, EXTREMIDADES SUPERIORES SIMÉTRICAS, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE CON PERISTALSIS (+), GENITALES EXTERNOS NORMALES A SEXO Y EDAD CON DIURESIS ESPONTÁNEA, EXTREMIDADES INFERIORES SIMÉTRICAS, PACIENTE QUE SE UBICA EN CUBÍCULO, SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REPORTAN, ES VALORADA POR MÉDICO EN TURNO QUIEN REALIZA ORDENES MÉDICAS.

​

SE BRINDA EDUCACIÓN CLARA Y OPORTUNA SOBRE NORMAS DEL SERVICIO, POLÍTICAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE, ENFATIZANDO EN LA PREVENCIÓN Y RIESGOS DE CAÍDA, COMO IDENTIFICACIÓN SEGURA, MEDIANTE EL USO PERMANENTE DE MANILLA Y MEDIDAS PREVENTIVAS,  EL USO DEL TIMBRE PARA LLAMADO DE ENFERMERÍA, ANTE CUALQUIERA NECESIDAD, PACIENTE Y FAMILIAR MANIFIESTAN COMPRESIÓN DE LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA,  SE SOCIALIZA FORMATO DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA EL CUAL PACIENTE Y FAMILIAR ACEPTA Y FIRMA

 

SE REALIZA HIGIENE DE MANOS Y SE CALZAN GUANTES PARA REALIZAR CONTROL DE GLUCOMETRÍA Y SE REPORTA EN HISTORIA CLÍNICO.

​

SE REALIZA EKG Y SE ANEXA A LA HISTORIA CLÍNICO CON PREVIA REVISIÓN MÉDICA.

​

SE REALIZA CANALIZACION CON CATETER # 20 EN MSD DORSO CON PREVIA TECNICA ASEPTICA CON SACHES DE CLORHEXIDINA AL 2% + HIGIENE DE MANOS, EN UN SOLO INTENTO SE COMPREUBA RETORNO VENOSO, SE PERMEABILIZA CON 5 CC DE SSN 09%, SE COLOCA CONECTOR LIBRE DE AGUJAS CON LLAVE DE TRES VIAS, SE FIJA CON APOSITO POLIURETANO, SE ROTULA CON FECHA Y # CATÉTER.

​

RECIBO

TURNO DE 6:00 A 18:00

AUXILIARES: DAIRO OLMOS-YAQUELIN RINCO

JEFE: KAREN MENDEZ

ESCALA

DOWNTON: ALTO (3)

BRADEN: BAJO (22)

FIO2: 21%

MADDOX: 0

 

6:00

RECIBO PACIENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS , ADULTA 64  AÑOS DE EDAD SEXO MASCULINO CONSCIENTE, ORIENTADO,  EN LUGAR ESPACIO Y PERSONA, EN COMPAÑÍA DEL FAMILIAR, CON BARANDAS DE SEGURIDAD, ELEVADAS POR PROTOCOLO INSTITUCIONAL + RIESGO DE CAÍDA, PORTANDO MANILLA DE IDENTIFICACIÓN DE COLOR VERDE PARA RIESGO ALTO (4),   EVALUADA POR ESCALA DE DOWNTON,  CON DX: SINDROME FEBRIL + INFECCION DE VIA URINARIAS ,  TOLERANDO OXÍGENO AMBIENTE, CON ACCESO VENOSO PERIFÉRICO EN MSI, CON CONECTOR LIBRE DE AGUJAS, LLAVE DE TRES VIAS, FIJADO CON APOSITO POLIURETANO,  CON DIURESIS ESPONTANEA, PACIENTE QUE SE ENCUENTRA HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, CON ENTORNO SEGURO.

 

SE REALIZA EDUCACIÓN PACIENTE Y FAMILIAR, SOBRE LAS NORMAS INSTITUCIONALES, MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD DEL PACIENTE, PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DE CAÍDAS,

​

CON IDENTIFICACIÓN MEDIANTE EL USO MANILLAS, PARA LA IDENTIFICACION SEGURA, USO DEL TIMBRE PARA EL LLAMADO DE ENFERMERÍA, PACIENTE Y FAMILIAR MANIFIESTAN COMPRESIÓN DE LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA.

​

PACIENTE MASCULINO DE 45 AÑOS CURSA CON CUADRO FEBRIL NO CUANTIFICADO, DIAFORESIS PROFUSA Y ESCALOFRÍOS. AL CONTROL DE SIGNOS VITALES REGISTRA TA: 110/70 MMHG, FC: 105 X', FR: 22 X', T°: 38.8 °C, SATO2: 94%. SE RECIBE INDICACIÓN MÉDICA VERBAL/ESCRITA DE TOMA DE HEMOCULTIVOS SERIADOS. SE EXPLICA EL PROCEDIMIENTO AL PACIENTE. PREVIA DESINFECCIÓN CUTÁNEA RIGUROSA CON CLORHEXIDINA ALCOHÓLICA AL 2% Y BAJO ESTRICTAS MEDIDAS DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA, SE REALIZA EXTRACCIÓN DEL PRIMER JUEGO DE HEMOCULTIVOS (VIAL AERÓBIO Y ANAERÓBIO) MEDIANTE PUNCIÓN DIRECTA EN VENA CEFÁLICA DE MIEMBRO SUPERIOR DERECHO. SE INOCULAN 10 ML DE SANGRE POR FRASCO. POSTERIORMENTE (A LOS 20 MINUTOS / SIMULTÁNEAMENTE EN SITIO CONTRALATERAL), SE REALIZA EXTRACCIÓN DEL SEGUNDO JUEGO DE HEMOCULTIVOS MEDIANTE PUNCIÓN DIRECTA EN VENA BASÍLICA DE MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO, INOCULANDO LA MISMA CANTIDAD. NO SE REPORTAN COMPLICACIONES DURANTE EL PROCEDIMIENTO. MUESTRAS DEBIDAMENTE ROTULADAS A PIE DE CAMA Y ENVIADAS DE INMEDIATO AL LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍA. PACIENTE QUEDA CÓMODO EN SU UNIDAD, AFEBRIL TRAS ADMINISTRACIÓN DE ANTIPIRÉTICO INDICADO.

​

EGRESO

PACIENTE VALORADA POR MÉDICO EN TURNO MEDICO EN TURNO QUIEN CONSIDERA DAR DE ALTA

 

SE RETIRA ACCESO VENOSO Y SE REALIZA DIGITO PRESIÓN CON TORUNDA DE ALGODÓN.

​

PACIENTE QUE EGRESA DE LA INSTITUCIÓN ADULTO 59 AÑOS DE EDAD SEXO MASCULINO, DESPIERTO ORIENTADO, EN SILLA DE RUEDA, EN COMPAÑIA DE ENFERMERÍA Y AUXILIAR CLINICO, SE BRINDA INDICACIONES DE CUIDADOS EN CASA Y TRATAMIENTO FORMULADO, CONTROLES Y SIGNOS DE ALARMA, LOS CUALES SON EXPLICADOS AL PACIENTE Y FAMILIAR, QUIENES REFIEREN COMPRESION

​

QUEDA

QUEDA PACIENTE EN SU UNIDAD EN EL SERVICIO DE URGENCIAS ADULTO 29 AÑOS DE EDAD SEXO MASCULINO, CONSIENTE ORIENTADO, EN COMPAÑIA DEL FAMILIAR, CON BARANDAS DE A CAMILLA ELEVADAS POR RIESGO DE CAIDA, TOLERANDO OXÍGENO AMBIENTE, CON ACCESO VENOSO PERIFÉRICO EN MSI, CON CONECTOR LIBRE DE AGUJAS, LLAVE DE TRES VIAS, FIJADO CON APOSITO POLIURETANO,  PASANDO LEV DE BASE CON LACTATO DE RINGER 500CC PMVC, ,  PORTANDO MANILLA DE IDENTIFICACION SEGURA DE COLOR VERDE PARA RIESGO ALTO, EVALUDA POR ESCALA DE DOWNTON, CON DIURESIS ESPONTANEA PACIENTE QUE SE ENCUENTRA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, RECIBIENDO TRATAMIENTO MEDICO Y BAJO CUIDADOS BASICOS DE ENFERMERIA.

​

TRASALADO A HEMODINAMIA

PACIENTE QUE SE TRASLADA AL SERVICIO DE HEMODINAMIA, PARA REALIZACION DE CATETERISMO CARDIACO,   ADULTO 78 AÑOS DE EDAD SEXO MASCULINO, CONCIENTE ORIENTADO, EN SILLA DE RUEDA , EN COMPAÑÍA DE ENFERMERIA Y AUXILIAR CLINICO, TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE, CON ACCESO VENOSO PERIFERICO EN MSI, CON CONECTOR LIBRE DE AGUJAS, LLAVE DE TRES VIAS, FIJADO CON APOSITO POLIURETANO,  PORTANDO MANILLA DE IDENTIFICACION SEGURA DE COLOR VERDE PARA RIESGO ALTO, EVALUDA POR ESCALA DE DOWNTON CON DIURESIS ESPONTANEA, PACIENTE QUE SE UBICA SALA DE PREPACION, SE ENTREGA A PERSONAL DE ENFERMERIA CON VERIFCACION DE LISTA DE CHEQUEO E HISTORIA CLINICA SIN  NOVEDAD.

​

CANALIZACION

SE REALIZA CANALIZACION CON CATETER # 20 EN MSI DORSO CON PREVIA TECNICA ASEPTICA CON SACHES DE CLORHEXIDINA AL 2% + HIGIENE DE MANOS, EN UN SOLO INTENTO SE COMPREUBA RETORNO VENOSO, SE PERMEABILIZA CON 5 CC DE SSN 09%, SE COLOCA CONECTOR LIBRE DE AGUJAS CON LLAVE DE TRES VIAS, SE FIJA CON APOSITO POLIURETANO, SE ROTULA CON FECHA Y # CATETER.

​

ALTA VOLUNTARIA

15:00

PACIENTE CONCIENTE ORIENTADA, MANIFIESTA DE FORMA LIBRE Y VOLUNTARIA SU DESEO RETIRARSE DEL SERVICIO DE URGENCIAS, PESE A LAS RECOMENDACIONES MÉDICAS. SE EXPLICAN RIESGOS Y SIGNOS DE ALARMA LOS CUALES SON EXPLICADOS DE MANERA CALRA Y COMPRESIBLE, PACIENTE FIRMA FORMATO DE CORRESPONDIENTE Y SE ANEXA AL A HISTORIA CLÍNICA.

​

SE RETIRA ACCESO VENOSO Y SE REALIZA DIGITO PRESIÓN.

​

PACIENTE QUE EGRESA DE LA INSTITUCIÓN ADULTA 80 AÑOS DE EDAD SEXO FEMENINA, DESPIERTA ORIENTADA, EN SILLA DE RUEDA, EN COMPAÑIA DE FAMILIAR Y AUXILIAR CLÍNICO, TOLERANDO OXÍGENO AMBIENTE, SE HACE ENTREGA DE EPICRISIS Y SE BRINDA SIGNOS DE ALARMA Y RECOMENDACIONES DE CONSULTA INMEDIATA EN CASO DE PRSENTAR EMPEORAMIENTO DE SU ESTADO DE SALUD.

​

COLOCACION DE SONDA VESICAL

SE REALIZA COLOCACION DE SONDA VESICAL PROCEDIMIENTO REALIZADO BAJO TECNICA ASEPTICA CON SONDA FOLEY # 18 FR, BALON INFLADO CON 10ML DE AGUA ESTERIL, SE CONECTA A BOLSA RECOLECTORA Y SE FIJA ADECUADAMENTE, EN MUSLO DE PIERNA IZQUIERDA Y SE ROTULA CON FECHA DE INSERCION, SE EVIDENCIA DRENAJE DE INMEDIATO CON ORINA DE CARACTERISTISCA CLARA, PACIENTE QUE TOLERA PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACION.

 

INMOVILIZACION

PACIENTE CON ESTADO DE AGITACION PSICOMOTORA, CONDUCTA NO COOPERADORA CON RIESGO A SI MISMO, SEGÚN ORDEN MEDICA SE REALIZA INMOVILIZACION TERAPEUTICA CON FINES DE SEGURIDAD. SE PROCEDE A LA INMOVILIZACION CON SUJECION MECANICA (INMOVILIZADORES), BAJO VIGILANCIA CONTINUA.

​

TRASLADO A UCI

PACIENTE QUE SE TRASLADA AL SERVICIO DE UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS , POR CRITERIO MEDICO,   ADULTO 78 AÑOS DE EDAD SEXO MASCULINO, CONCIENTE ORIENTADO, EN  CAMILLA, EN COMPAÑÍA DE ENFERMERIA Y AUXILIAR CLINICO, TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE, BAJO MONITROIZACION CONTINUA DE EKG Y SIGNOS VITALES CONTINUOS, CON ACCESO VENOSO PERIFERICO EN MSI, CON CONECTOR LIBRE DE AGUJAS, LLAVE DE TRES VIAS, FIJADO CON APOSITO POLIURETANO, PORTANDO MANILLA DE IDENTIFICACION SEGURA DE COLOR VERDE PARA RIESGO ALTO, EVALUDA POR ESCALA DE DOWNTON, CON DIURESIS ESPONTANEA, PACIENTE QUE SE UBICA EN LA UNIDAD ASIGNADA, SE ENTREGA A PERSONAL DE ENFERMERIA CON VERIFCACION DE LISTA DE CHEQUEO E HISTORIA CLINICA SIN  NOVEDAD.

​

TRASLADO A OTRA INSTTIUCION.

PACIENTE QUE SE TRASLADA EN AMBULANCIA INSTITUCIONAL MEDICAL MOVIL,  A CLINICA AMIGOS DE LA SALUD EN MONTERIA, PARA CONTINUAR CON TRATAMIENTO MEDICO Y MANEJO POR ESPECILIADAD MEDICA SOLICITADA, PACIENTE ADULTO DE 46 AÑOSDE EDAD, SEXO MASCULINO,  CONCIENTE ORIENTADO, ACOMPAÑADO POR PERSONAL ASITENCIAL,  Y FAMILIAR,  TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE, CON ACCESO VENOSO PERIFERICO CON ADAPTADOR INTERMIENTE LIBRE DE GUAJAS LLAVE DE TRES VIAS, FIJADO CON APOSITO POLIURETANO, CON DIURESIS ESPONTANEA, SE REALIZA ENTREGA DE DOCUMENTACION COMPLETA, PACIENTE QUE EGRESA EN CONDICIONES ESTABLE, TOLERANDO EL TRASLADO BAJO VIGILANCIA CONTINUA.

​

TRASLADO A PISO

PACIENTE QUE SE TRASLADA AL SERVICIO DE HOSPITALIZACION, PARA CONTINUAR TRATAMIENTO MEDICO,  ADULTO 78 AÑOS DE EDAD SEXO MASCULINO, CONCIENTE ORIENTADO, EN SILLA DE RUEDA , EN COMPAÑÍA DE ENFERMERIA Y AUXILIAR CLINICO, TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE, CON ACCESO VENOSO PERIFERICO EN MSI, CON CONECTOR LIBRE DE AGUJAS, LLAVE DE TRES VIAS, FIJADO CON APOSITO POLIURETANO,  PORTANDO MANILLA DE IDENTIFICACION SEGURA DE COLOR VERDE PARA RIESGO ALTO, EVALUDA POR ESCALA DE DOWNTON, CON DIURESIS ESPONTANEA, PACIENTE QUE SE UBICA EN LA HABITACION ASIGNADA, SE ENTREGA A PERSONAL DE ENFERMERIA CON VERIFCACION DE LISTA DE CHEQUEO E HISTORIA CLINICA SIN  NOVEDAD.

​

INGRESO A HOSPITALIZACION.

TURNO DE 18:00 A 6:00

AUXILIARES: DAIRO OLMOS -YAQUELIN RINCON

JEFE: ERIKA PINEDO

ESCALA

DOWNTON: ALTO (3)

BRADEN: BAJO (20 )

FIO2 . 21%

 

18:00

INGRESA PACIENTE  SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN ADULTA  34  AÑOS DE EDAD SEXO FEMENINA, CONSCIENTE ORIENTADA,  EN TIEMPO , LUGAR Y PERSONA, EN COMPAÑÍA DEL FAMILIAR,  PROCEDENTE DEL SERVICIO DE URGENCIAS, CON DX: NEUMONIA TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE, CON ACCESO VENOSO PERIFERICO EN MSD, CON CONECTOR LIBRE DE AGUJAS, FIJADO CON APOSITO POLIURETANO, PORTANDO MANILLA DE IDENTIFICACION SEGURA DE COLOR VERDE PARA RIESGO ALTO (3), CON DIURESIS ESPONTANEA,  SE REALIZA VALORACION INICIAL DE ENFERMERIA, SE TOMAN SIGNOS VITALES Y SE REPORTAN, SE BRINDA EDUCACION CLARA Y OPORTUNA SOBRE NORMAS DEL SERVICIO, POLITICAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE, ENFATIZANDO EN LA PREVENCION Y RIESGOS DE CAIDA, COMO IDENTIFICACION SEGURA, MEDIANTE EL USO PERMANENTE DE LA MANILLA Y MEDIDAS PREVENTIVAS, COMO EL USO DEL TIMBRE O LLAMADO DE ENFERMERIA. PACIENTE Y FAMILIAR MANIFIESTAN COMPRESION DE LA INFORMACION SUMINISTRADA.

​

UROCULTIVO

23.50

PREVIO LAVADO DE MANOS Y COLOCACIÓN DE EPP, CON TODAS LAS MEDIDAS ASÉPTICAS SE REALIZA TOMA DE MUESTRA ORINA PARA UROCULTIVO, PREVIO LAVADO DE MANOS Y ASEO DE GENITALES, SE INTRODUCE SONDA NELATON #10 POR ORIFICIO URETRAL, SE OBSERVA RETORNO DE ORINA CLARA Y SE DEPOSITA EN RECIPIENTE ESTÉRIL. PACIENTE TOLERA PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES.

 

NOTA DE ENFERMERIA INTUBACION

PACIENTE CON DIFICULTAD RESPIRATORIA MARCADA Y SATURACION DISMINUIDA, SE MONITORIZA Y SE TOMAN SIGNOS VITALES.

MEDICO EN TURNO PROCEDE ASEGURAR VIA AEREA INICIANDO INTUBACION OROTRAQUEAL, CON TUBO 7,5 CM SIN COMPLICACION, SE FIJACION A 22CM DE LA COMISURA LABIAL DERECHA, POSTERIORMENTE SE CONECTA A VENTILACIUON MECANICA, CON OPAREAMETROS INICIALES INDICADOS POR MEDICO EN TURNO.