ENFERMEDAD ACTUAL

SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO/MASCULINO DE XX AÑOS, QUIEN INGRESA POR SUS PROPIOS MEDIOS/REMITIDO DESDE POR PRESENTAR CUADRO CLINICO DE MAS O MENOS XXXXXXXXX DE EVOLUCION CARACTERIZADO MORDEDURA DE SERPIENTE EN XXXXXX, ACOMAPAÑADO DE XXXXXXXXX, MOTIVO POR EL CUAL DECIDE CONSULTAR/PARA VALORACION Y MANEJO POR MEDICINA INTERNA.

 

EXAMEN FISICO 

SE ATIENDE PACIENTE BAJO PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD-EPP
CUELLO SIMÉTRICO MÓVIL NO ADENOMEGALIAS NO INGURGITACIONYUGULAR
TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANDIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, R1 Y R2 EN 4 FOCOS, SIN R3, NO FROTES, SIN SOPLOS, PULMONES CLAROS, VENTILADOS, BUENA ENTRADA DE AIRE BILATERAL, NO AGREGADOS PATOLÓGICOS.
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO NO SIGNOS PERITONEALES
EXTREMIDADES SIMÉTRICAS NO EDEMAS PULSOS PRESENTES
GLASGOW 15/15

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LABORATORIOS

XX/XX/202X
ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVADAS: TRAZADOS EN LIMITES NORMALES.
GLUCOMETRIA: XX MG/DL

 

ANALISIS

SE INGRESA PACIENTE A SALA DE REANIMACION PARA MONITORIZACION ESTRICTA EN CONTEXTO DE CUADRO DE ACCIDENTE OFIDICO, INDICA EKG DADO EL RIESGO DE ARRITMIAS EL CUAL REPORTA RITMO XXXXXXXXXXXXXXXXX, DE MOMENTO CON SIGNOS VITALES EN METAS CON ADECUADA TAM, DADO EL ESTADO CLINICO ACTUAL, SE AGUARDARA A LOS BORATORIOS DE INGRESO PARA REALIZAR CONTACTO TELEFONICO CON LA LINEA NACIONAL DE TOXICOLOGIA PARA EVALUACION INTEGRAL DEL CASO, DE MOMENTO INDICO MANEJO ANALGESICO ENDOVENOSO CON OPIOIDE SUAVE, QUEDA EN VIGILANCIA DE CONSTANTES VITALES, SE SOLICITA VALORACION POR MEDICINA INTERNA PARA ANALIZAR MULTIDISCIPLINARIAMENTE EL CASO, SE EXPLICA DETALLADAMENTE PLAN DE MANEJO MEDICO A PACIENTE Y FAMILIAR, QUIENES REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR.

 

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

1.ACCIDENTE OFIDICO LEVE/MODERADO/GRAVE POR BOTHRÓPICO/CROTÁLICO/LACHÉSICO

 

ANTECEDENTES MEDICOS

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PLAN

-SALA DE REANIMACION EN URGENCIAS

-MONITORIZACION ESTRICTA 
-LACTATO DE RINGER A RAZÓN DE 80CC/HORA
-NADA VIA ORAL 

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MEDICAMENTOS DE LA URGENCIA
-TRAMADOL AMPOLLA 50 IV AHORA ***DILUIDO Y LENTO***

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::::CONCILIACION MEDICAMENTOSA::::

-NO

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LABORATORIOS
-SS/HEMOGRAMA IV, FUNCION RENAL (CREATININA, BUN), IONOGRAMA, TP-TPT
-SS/ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVADAS
-SS/GLUCOMETRIA 

-SS/CPK, FIBRINOGENO, LDH 

-SS/AST-ALT

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VALORACIONES

-SS/MEDICINA INTERNA

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-COMPAÑÍA DE FAMILIAR
-EKG POR EVENTUALIDADES
-GLUCOMETRIAS CADA 24 HR
-CUIDADOS PROPIOS DE ENFERMERIA
-CONTROL DE SIGNOS VITALES
-AVISAR CAMBIOS

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TABLAS DE CLASIFICACION DEL CASO

-Guía de manejo del instituo nacional de salud 

https://www.ins.gov.co/buscador/Lineamientos/PRO%20Accidente%20ofidico_.pdf

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-Fiechas de notificacion obligatoria 

https://www.ins.gov.co/BibliotecaDigital/100_Accidente_Ofidico_2019.pdf

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NUMERO TELEFONICO DE LA LINEA NACIONAL DE TOXICOLIGA DE COLOMBIA

-018000-916012

-6012886012

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CODIGOS CIE-10

-X200: Contacto traumatico con serpientes y lagartos venenosos: vivienda.

-T630: Efecto tóxico del contacto con veneno de serpiente (envenenamiento accidental).

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