INGRESOS - SCA CON ELEVACION DEL SEGMENTO ST 

ENFERMEDAD ACTUAL

SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO/MASCULINO DE XX AÑOS, QUIEN INGRESA POR SUS PROPIOS MEDIOS/REMITIDO DESDE XXXXXXXX POR PRESENTAR CUADRO CLINICO DE MAS O MENOS XXXXXXXXX DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR DOLOR TORACICO TIPO XXXXXXX DE MODERADA INTESIDAD QUE SE IRRADIA A XXXXXXX, ACOMAPAÑADO DE XXXXXXXXX, MOTIVO POR EL CUAL DECIDE CONSULTAR/PARA VALORACION Y MANEJO POR MEDICINA INTERNA.

EXAMEN FISICO 

SE ATIENDE PACIENTE BAJO PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD-EPP
CUELLO SIMÉTRICO MÓVIL NO ADENOMEGALIAS NO INGURGITACIONYUGULAR
TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANDIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, R1 Y R2 EN 4 FOCOS, SIN R3, NO FROTES, SIN SOPLOS, PULMONES CLAROS, VENTILADOS, BUENA ENTRADA DE AIRE BILATERAL, NO AGREGADOS PATOLÓGICOS.
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO NO SIGNOS PERITONEALES
EXTREMIDADES SIMÉTRICAS NO EDEMAS PULSOS PRESENTES
GLASGOW 15/15

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LABORATORIOS

XX/XX/202X
ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVADAS: TRAZADOS EN LIMITES NORMALES.
GLUCOMETRIA: XX MG/DL

ANALISIS

SE INGRESA PACIENTE A SALA DE REANIMACION EN CONTEXTO DE DOLOR TORÁCICO TÍPICO DE ORIGEN ISQUÉMICO, SE REALIZA EKG EL CUAL REPORTA XXXXXXXXXXXXXXXXXX, DADO ESTOS HALLAZGOS SE INICIA MONITORIZACIÓN CARDÍACA CONTINUA, OXIMETRÍA DE PULSO Y TOMA SERIADA DE SIGNOS VITALES QUE EN EL VISOSCOPIO DE MOMENTO MUESTRA SIGNOS VITALES DENTRO DE PARÁMETROS ACEPTABLES, SE INICIA MANEJO ANTISQUEMICO CON TERAPIA COMBINADA Y ANALGESIA CON OPIOIDE DE ACUERDO CON LA INTENSIDAD DEL DOLOR, SE ESTABLECE COMUNICACIÓN TELEFÓNICA CON EL HEMODINAMISTA DE TURNO, QUIEN, TRAS CONOCER EL CASO Y REVISAR EL ELECTROCARDIOGRAMA, CONSIDERA AL PACIENTE CANDIDATO A ESTRATEGIA DE REPERFUSIÓN PERCUTÁNEA URGENTE E INDICA TRASLADO INMEDIATO A SALA DE HEMODINAMIA PARA CORONARIOGRAFÍA, POR TANTO ANTES DEL PROCEDIMIENTO SE DEBE APLICAR PROFILAXIS ANTIBIOTICA CON CEFALOSPORINA DE PRIMERA GENERACION SEGUN PROTOCOLO INSTITUCIONAL, SE EXPLICA A PACIENTE Y FAMILIARES EL DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO, EL PLAN TERAPÉUTICO, LOS BENEFICIOS Y LOS RIESGOS DEL PROCEDIMIENTO, QUIENES MANIFIESTAN COMPRENDER LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA Y ACEPTAN LA CONDUCTA PROPUESTA.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

1.SINDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACION DEL SEGMENTO ST CON HE-MACS DE XXX PUNTOS

1.1. POSIBLE COMPROMISO DE LA ARTERIA XXXXXXXXXXX

ANTECEDENTES MEDICOS

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PLAN

-TRASLADO A LABORATORIO DE HEMODINAMIA

-MONITORIZACION CARDIACA CONTINUA NO INVASIVA 
-LACTATO DE RINGER A RAZON DE 80CC/HORA

-SIN SOPORTE DE OXIGENO COMPLEMENTARIO
-NADA VIA ORAL 

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MEDICAMENTOS DE LA URGENCIA
-ACIDO ACETIL SALICILICO TABLETA 300MG VO AHORA 

-ATORVASTATINA TABLETA 80MG VO AHORA 

-CLOPIDOGREL TABLETA 300MG VO AHORA 

-CEFAZOLINA AMPOLLA 2GR IV AHORA 

-MORFINA AMPOLLA 2MG IV AHORA 

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:::CONCILIACION MEDICAMENTOSA:::
-NO

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LABORATORIOS
-SS/HEMOGRAMA IV, FUNCION RENAL (CREATININA, BUN), IONOGRAMA, TP-TPT
-SS/ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVADAS
-SS/TROPONINAS I ULTRASENSIBLES

-EKG POR EVENTUALIDADES
-GLUCOMETRIAS CADA 24 HR
-CUIDADOS PROPIOS DE ENFERMERIA
-CONTROL DE SIGNOS VITALES
-AVISAR CAMBIOS

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CALCULADORA

History and Electrocardiogram-only Manchester Acute Coronary Syndromes (HE-MACS)

https://www.mdcalc.com/calc/10165/history-electrocardiogram-manchester-acute-coronary-syndromes-macs

Riesgo bajo: 6.9 o menos - Riesgo moderado: 7 a 49.9% - Riesgo alto: 50% a 100% 

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CODIGOS CIE-10

-I219: INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO, SIN OTRA ESPECIFICACION

-I210: INFARTO TRANSMURAL AGUDO DEL MIOCARDIO DE LA PARED ANTERIOR

-I211: INFARTO TRANSMURAL AGUDO DEL MIOCARDIO DE LA PARED INFERIOR

-I212: INFARTO AGUDO TRANSMURAL DEL MIOCARDIO DE OTROS SITIOS

NOTA

-Este formato aplica en un entorno ideal de alto recursos, por tanto, si estas en lugar lejano a mas de dos horas de un centro con hemodinamia, lo ideal es usar tromboliticos para reperfundir el miocardico, si estas a menos de 2 horas, entonces es una urgencia de caracter vital.