ENFERMEDAD ACTUAL

SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO/MASCULINO DE XX AÑOS, QUIEN INGRESA POR SUS PROPIOS MEDIOS/REMITIDO DESDE XXXXXXX POR PRESENTAR CUADRO CLINICO DE MAS O MENOS XXXXXXXXX DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR DOLOR ABDOMINAL GENERALIZADO TIPO COLICO DE MODERADA INTENSIDAD, ACOMPAÑADO DE DEPOSICIONES LIQUIDAS EN GRAN CANTIDAD, SIN SANGRE EN NUMERO DE XXXXX, QUE NO MEJORA CON LA MEDICACION HABITUAL, MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA, MOTIVO POR EL CUAL DECIDE CONSULTAR/REMITIR PARA VALORACION Y MANEJO POR MEDICINA INTERNA.

 

EXAMEN FISICO 

SE ATIENDE PACIENTE BAJO PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD-EPP

BOCA: MUCOSA SECAS, CON LENGUA QUE SE PEGA AL PALADAR 
CUELLO SIMÉTRICO MÓVIL NO ADENOMEGALIAS NO INGURGITACIONYUGULAR
TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANDIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, R1 Y R2 EN 4 FOCOS, SIN R3, NO FROTES, SIN SOPLOS, PULMONES CLAROS, VENTILADOS, BUENA ENTRADA DE AIRE BILATERAL, NO AGREGADOS PATOLÓGICOS.
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO NO SIGNOS PERITONEALES
EXTREMIDADES SIMÉTRICAS NO EDEMAS PULSOS PRESENTES
GLASGOW 15/15

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LABORATORIOS

XX/XX/202X
ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVADAS: TRAZADOS EN LIMITES NORMALES.
GLUCOMETRIA: XX MG/DL

 

ANALISIS

SE INGRESA PACIENTE A SALA DE OBSERVACIÓN EN CONTEXTO DE ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA, SE INDICA EKG CON EL OBEJETIVO DE IDENTIFICAR SI EXISTEN CAMBIOS QUE SUGIERAN ALTERACIONES HIDROELECTROLICAS, EL CUAL REPORTA XXXXXXXXXXXXXXXXXX, DURANTE EL INTERROGATORIO NOS COMENTA EPISODIOS CON DEPOSIONES LIQUIDAS TIPO AGUA ABUNDANTES, SIN SANGRE, POR LO QUE SE SOSPECHA DIARREA DE INTESTINO DELGADO, POR TANTO SE INDICA MANEJO ANALGESICO CON ANTIESPASMODICO PARA REDUCIR EL DOLOR Y LOS EVENTOS, PROBIOTICO PARA RECONTRUIR LA FLORA BACTERIANA, ADEMAS, REHIDRATACION POR VIA PARENTERAL, SE TOMA ESTA VIA CON EL OBJETIVO DE REPONER RAPIDAMENTE LOS ELECTROLITOS Y VOLUMEN PLASMATICO PERDIDO DADO LOS HALLAZGOS DE DESHIDRATACION EN EL EXAMEN FISICO, SE SOLICITAN PARACLINICOS PARA ANALISIS COMPLETO DEL CASO, QUEDA EN VIGILANCIA DE CONSTANTES VITALES, A LA ESPERA DE RESULTADO DE LABORATORIO DE INGRESO PARA TOMAR NUEVAS CONDUCTAS, SE EXPLICA DETALLADAMENTE PLAN DE MANEJO MEDICO A PACIENTE Y FAMILIAR, QUIENES REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR.

 

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

1.ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA DE PROBLE ORIGEN VIRAL

1.1. DESHIDRATACION GRADO II

 

ANTECEDENTES MEDICOS

 

PLAN

-OBSERVACION URGENCIAS
-LACTATO DE RINGER PASAR 500CC AHORA Y LUEGO CONTINUAR A 80CC/HORA
-DIETA HIPOSODICA-HIPOGLUCIDA

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MEDICAMENTOS DE LA URGENCIA
-BUTIL BROMURO/DIPIRONA AMPOLLA 20 MG/2.5 GR IV AHORA 

-BACILLUS CLAUSII AMPOLLA 2000 MILLONES/5ML ADMINISTRAR POR VIA ORAL AHORA 

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:::CONCILIACION MEDICAMENTOSA:::
-NO

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LABORATORIOS
-SS/HEMOGRAMA IV, FUNCION RENAL (CREATININA, BUN), IONOGRAMA
-SS/ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVADAS
-SS/COPROLOGICO

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-REVALORAR

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-COMPAÑÍA DE FAMILIAR
-EKG POR EVENTUALIDADES
-GLUCOMETRIAS CADA 24 HR
-CUIDADOS PROPIOS DE ENFERMERIA
-CONTROL DE SIGNOS VITALES
-AVISAR CAMBIOS

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CODIGOS CIE-10

-A084: INFECCION INTESTINAL VIRAL, SIN OTRA ESPECIFICACION