ENFERMEDAD ACTUAL

SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO/MASCULINO DE XX AÑOS, QUIEN INGRESA POR SUS PROPIOS MEDIOS/REMITIDO DESDE POR PRESENTAR CUADRO CLINICO DE MAS O MENOS XXXXXXXXX DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR CEFALEA HOLOCRANEANA/HEMICRANEANA XXXXXXXX DE MODERADA INTESIDAD, ACOMAPAÑADO DE FOTOFOBIA, SONOFOBIA, NAUSEAS Y VOMITOS, QUE NO HA MEJORADO CON LOS FARMACOS HABITUALES, MOTIVO POR EL CUAL DECIDE CONSULTAR/REMITIR PARA VALORACION Y MANEJO POR MEDICINA INTERNA.

 

EXAMEN FISICO 

SE ATIENDE PACIENTE BAJO PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD-EPP
CUELLO SIMÉTRICO MÓVIL NO ADENOMEGALIAS NO INGURGITACIONYUGULAR
TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANDIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, R1 Y R2 EN 4 FOCOS, SIN R3, NO FROTES, SIN SOPLOS, PULMONES CLAROS, VENTILADOS, BUENA ENTRADA DE AIRE BILATERAL, NO AGREGADOS PATOLÓGICOS.
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO NO SIGNOS PERITONEALES
EXTREMIDADES SIMÉTRICAS NO EDEMAS PULSOS PRESENTES
GLASGOW 15/15

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LABORATORIOS

XX/XX/202X
ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVADAS: TRAZADOS EN LIMITES NORMALES.
GLUCOMETRIA: XX MG/DL

 

ANALISIS

SE INGRESA PACIENTE A SALA DE OBSERVACION URGENCIAS EN CONTEXTO DE CUADRO MIGRAÑOSO POR TANTO SE INDICA TERAPIA ABORTIVA DEL DOLOR INCLUYENDO DIFENHIDRAMIDA COMO TRATAMIENTO COADYUVANTE PERO ADEMAS, PARA REDUCIR EL RIESGO DE UNA REACCION DISTONICA DEBIDO AL USO DE METOCLOPRAMIDA, POR ULTIMO, SE BUSCA IDENTIFICAR CUASAS SECUNDARIAS DEL DOLOR POR LO QUE INDICO TOMOGRAFIA DE CRANEO SIMPLE DEBIDO A LA INTENSIAD DEL CUADRO, ADEMAS, LABORATORIOS DE INGRESO PARA EVALUACION INTEGRAL DEL CASO, ES IMPORANTE DESTACAR QUE DE MOMENTO NO ENCUENTRO SIGNOS DE ALARMA, QUEDA EN VIGILANCIA DE CONSTANTES VITALES, A LA ESPERA DE RESULTADO DE ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS PARA TOMAR NUEVAS CONDUCTAS, SE EXPLICA DETALLADAMENTE PLAN DE MANEJO MEDICO A PACIENTE Y FAMILIAR, QUIENES REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR.

 

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

1.CRISIS MIGRAÑOSA EN MODULACION 

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ANTECEDENTES MEDICOS

-

 

PLAN

-OBSERVACION URGENCIAS
-CLORURO DE SODIO A RAZÓN DE 30CC/HORA
-DIETA HIPOSODICA-HIPOGLUCIDA

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MEDICAMENTOS DE LA URGENCIA
-DIPIRONA AMPOLLA 2GR IV AHORA 

-METOCLOPRAMIDA AMPOLLA 10MG IV AHORA 

-DIFENHIDRAMIDA AMPOLLA 25MG IV AHORA 

-DEXAMETASONA AMPOLLA 4MG IV AHORA 

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:::CONCILIACION MEDICAMENTOSA:::
-NO

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LABORATORIOS
-SS/HEMOGRAMA IV, FUNCION RENAL (CREATININA, BUN), IONOGRAMA, GLUCOMETRIA
-SS/ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVADAS
-SS/TOMOGRAFIA DE CRANEO SIMPLE 

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-REVALORAR

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-COMPAÑÍA DE FAMILIAR
-EKG POR EVENTUALIDADES
-GLUCOMETRIAS CADA 24 HR
-CUIDADOS PROPIOS DE ENFERMERIA
-CONTROL DE SIGNOS VITALES
-AVISAR CAMBIOS

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CODIGOS CIE-10

-G439: MIGRANA, NO ESPECIFICADA

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NOTAS DE RELEVANCIA CLINICA (TOMADAS DE UPTODATE)

-Dolor de cabeza incapacitante generalmente asociado con náuseas y/o sensibilidad a la luz y al sonido.

-Clasificacion de la gravedad 

    *Crisis leve: Cefalea no asociados con vómitos o náuseas intensas. (manejo ambulatorio - AINES)

   *Crisis moderada a grave: Cefalea no asociados con vómitos o náuseas intensas. (manejo ambulatorio - Triptanes), si existen nauseas o ffffffvomitos debe ingresarse a urgencias 

    *Estatus migrañoso: Ataque debilitante que dura más de 72 horas (ingreso a urgencia inmediato)

-Manejo farmacologico en urgencias 

    *Idealmente deberia usarse sumatriptan de 6mg en dosis unica en crisis moderadas a severas, pero en muchas urgencias de colombia no es fffffde facil acceso, por tanto usamos manejo similar al estatus ajustado a los sintomas.

    *En cuanto a los estatus migrañosos se debe indicar: AINES + metoclopramida + difenhidramida + dexametasona + liquidos endovenosos