ENFERMEDAD ACTUAL

SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO/MASCULINO DE XX AÑOS, QUIEN INGRESA POR SUS PROPIOS MEDIOS/REMITIDO DESDE POR PRESENTAR CUADRO CLINICO DE MAS O MENOS XXXXXXXXX DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR HECES FÉTIDAS DE COLOR NEGRO QUE DESCRIBE PACIENTE TIPO "COCA-COLA", ACOMAPAÑADO DE XXXXXXXXX, MOTIVO POR EL CUAL DECIDE CONSULTAR/REMITIR PARA VALORACION Y MANEJO POR MEDICINA INTERNA.

 

EXAMEN FISICO 

SE ATIENDE PACIENTE BAJO PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD-EPP
CUELLO SIMÉTRICO MÓVIL NO ADENOMEGALIAS NO INGURGITACIONYUGULAR
TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANDIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, R1 Y R2 EN 4 FOCOS, SIN R3, NO FROTES, SIN SOPLOS, PULMONES CLAROS, VENTILADOS, BUENA ENTRADA DE AIRE BILATERAL, NO AGREGADOS PATOLÓGICOS.
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO NO SIGNOS PERITONEALES
EXTREMIDADES SIMÉTRICAS NO EDEMAS PULSOS PRESENTES
GLASGOW 15/15

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LABORATORIOS

XX/XX/202X
ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVADAS: TRAZADOS EN LIMITES NORMALES.
GLUCOMETRIA: XX MG/DL

 

ANALISIS

SE INGRESA PACIENTE A SALA DE OBSERVACION EN CONTEXTO DE CUADRO DE HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS, SE INDICA EKG DE INGRESO EL CUAL REPORTA XXXXXXXXXXXXXXXXXXX, DURANTE EL INTERROGATORIO NOS COMENTA QUE EL CONTENIDO DE LAS HECES ES ABUNDANTE, SE INDICA ENTONCES, SUSPENSION DE LA VIA ORAL E INICIO DE LUIDOTERAPIA DE SOPORTE MAS INHIBIDORES DE PARENTERALES DE LA BOMBA DE PROTONES CON EL OBJETIVO DE REDUCIR SIGNIFICATIVAMENTE LA ACIDES DE LA CAMARA GASTRICA, SE INDICAN LABORATORIOS DE EXTENSION Y VALORACION POR MEDICINA INTERNA PARA EVALUACION GLOBAL DEL CASO, QUEDA EN VIGILANCIA DE CONSTANTES VITALES, A LA ESPERA DE RESULTADO DE LABORATORIO DE INGRESO PARA TOMAR NUEVAS CONDUCTAS, SE EXPLICA DETALLADAMENTE PLAN DE MANEJO MEDICO A PACIENTE Y FAMILIAR, QUIENES REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR.

 

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
1.SOSPECHA DE HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS

ANTECEDENTES MEDICOS

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PLAN

-OBSERVACION URGENCIAS
-LACTATO DE RINGER A RAZON DE 60CC/HORA
-NADA VIA ORAL

MEDICAMENTOS DE LA URGENCIA
-OMEPRAZOL AMPOLLA 40MG IV AHORA Y CADA 12 HORAS

:::CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA:::
-NO

LABORATORIOS
-SS/HEMOGRAMA IV, FUNCION RENAL (CREATININA, BUN), IONOGRAMA, TP-TPT

-SS/GLUCOMETRIA
-SS/ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVADAS

VALORACIONES
-SS/MEDICINA INTERNA

-COMPAÑÍA DE FAMILIAR
-EKG POR EVENTUALIDADES
-GLUCOMETRIAS CADA 24 HR
-CUIDADOS PROPIOS DE ENFERMERIA
-CONTROL DE SIGNOS VITALES
-AVISAR CAMBIOS

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CODIGOS CIE-10

-K922: HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL, NO ESPECIFICADA