ENFERMEDAD ACTUAL

SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO/MASCULINO DE XX AÑOS, QUIEN INGRESA POR SUS PROPIOS MEDIOS/REMITIDO DESDE POR PRESENTAR CUADRO CLINICO DE MAS O MENOS XXXXXXXXX DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR DOLOR TORACICO TIPO XXXXXXX DE MODERADA INTESIDAD QUE SE IRRADIA A XXXXXXX, ACOMAPAÑADO DE XXXXXXXXX, MOTIVO POR EL CUAL DECIDE CONSULTAR/PARA VALORACION Y MANEJO POR MEDICINA INTERNA.

 

EXAMEN FISICO 

SE ATIENDE PACIENTE BAJO PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD-EPP
CUELLO SIMÉTRICO MÓVIL NO ADENOMEGALIAS NO INGURGITACIONYUGULAR
TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANDIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, R1 Y R2 EN 4 FOCOS, SIN R3, NO FROTES, SIN SOPLOS, PULMONES CLAROS, VENTILADOS, BUENA ENTRADA DE AIRE BILATERAL, NO AGREGADOS PATOLÓGICOS.
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO NO SIGNOS PERITONEALES
EXTREMIDADES SIMÉTRICAS NO EDEMAS PULSOS PRESENTES
GLASGOW 15/15

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LABORATORIOS

XX/XX/202X
ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVADAS: TRAZADOS EN LIMITES NORMALES.
GLUCOMETRIA: XX MG/DL

 

ANALISIS

SE INGRESA PACIENTE A SALA DE OBSERVACIÓN EN CONTEXTO DE DOLOR TORACICO, SE INDICA EKG DE INGRESO EL CUAL REPORTA XXXXXXXXXXXXXXXXXX, DEBIDO A LAS CARACTERISTICA DEL DOLOR SE INDICAN BIOMARCADORES CARDIACO ULTRASENSIBLES PARA DESCARTAR O CONFIMAR EVENTO ISQUEMICO, SE SOLICITAN RESTO DE PARACLINICOS PARA ANALISIS COMPLETO DEL CASO, QUEDA EN VIGILANCIA DE CONSTANTES VITALES, A LA ESPERA DE RESULTADO DE LABORATORIO DE INGRESO PARA TOMAR NUEVAS CONDUCTAS, SE EXPLICA DETALLADAMENTE PLAN DE MANEJO MEDICO A PACIENTE Y FAMILIAR, QUIENES REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR.

 

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

1.DOLOR TORACICO EN ESTUDIO CON EDACS SCORE DE XX PUNTOS  

1.1. SINDROME CORONARIO AGUDO A DESCARTAR

 

ANTECEDENTES MEDICOS

 

PLAN

-OBSERVACION URGENCIAS
-TAPON VENOSO
-DIETA HIPOSODICA-HIPOGLUCIDA

MEDICAMENTOS DE LA URGENCIA
-NO

MEDICAMENTOS DE CASA
-NO

LABORATORIOS
-SS/HEMOGRAMA IV, FUNCION RENAL (CREATININA, BUN), IONOGRAMA
-SS/ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVADAS
-SS/TROPONINAS I ULTRASENSIBLES Y A LAS 3 HORAS 
-SS/RADIOGRAFIA DE TORAX AP Y LATERAL

-COMPAÑÍA DE FAMILIAR
-EKG POR EVENTUALIDADES
-GLUCOMETRIAS CADA 24 HR
-CUIDADOS PROPIOS DE ENFERMERIA
-CONTROL DE SIGNOS VITALES
-AVISAR CAMBIOS

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CALCULADORA

Emergency Department Assessment of Chest Pain Score (EDACS)

https://www.mdcalc.com/calc/1858/emergency-department-assessment-chest-pain-score-edacs

DE 17 O MAS PUNTO ES UN DOLOR DE ALTO RIESGO (Indicar troponinas)

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CODIGOS CIE-10

-R074: DOLOR EN EL PECHO, NO ESPECIFICADO