ENFERMEDAD ACTUAL

SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO/MASCULINO DE XX AÑOS, QUIEN INGRESA POR SUS PROPIOS MEDIOS/REMITIDO DESDE XXXXXXX POR PRESENTAR CUADRO CLINICO DE MAS O MENOS XXXXXXXXX DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR DOLOR DE MODERADA INTENSIDAD EN PIERNA/PANTORRILLA IZQUIERDA/DERECHA, ACOMAPAÑADO DE XXXXXXXXX, QUE NO MEJORA CON LA ANALEGISCA CONVENSIONAL, MOTIVO POR EL CUAL DECIDE CONSULTAR/PARA VALORACION Y MANEJO POR MEDICINA INTERNA.

 

EXAMEN FISICO 

SE ATIENDE PACIENTE BAJO PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD-EPP
CUELLO SIMÉTRICO MÓVIL NO ADENOMEGALIAS NO INGURGITACIONYUGULAR
TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANDIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, R1 Y R2 EN 4 FOCOS, SIN R3, NO FROTES, SIN SOPLOS, PULMONES CLAROS, VENTILADOS, BUENA ENTRADA DE AIRE BILATERAL, NO AGREGADOS PATOLÓGICOS.
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO NO SIGNOS PERITONEALES
EXTREMIDADES SIMÉTRICAS NO EDEMAS PULSOS PRESENTES, SIGNO DE HOMANS Y EL SIGNO DE OLOW POSITIVOS.
GLASGOW 15/15

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LABORATORIOS

XX/XX/202X
ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVADAS: TRAZADOS EN LIMITES NORMALES.
GLUCOMETRIA: XX MG/DL

 

ANALISIS

INMPROBABLE (PUNTUACIÓN DE WELLS  ≤1) 

SE INGRESA PACIENTE A SALA DE OBSERVACIÓN EN CONTEXTO DE SOSPECHA DE TVP CON PROBABILIDAD INTEREMEDIA, SE INDICA EKG CON EL OBJETIVO DE ANAZALIAR SI EXISTE SIGNO DE MCGINN-WHITE EL CUAL NO SE OBSERVA, DEBIDO A LAS CARACTERISTICA DEL DOLOR SE INDICA DIMERO D, ADEMAS, RESTO DE PARACLINICOS PARA REALIZAR DIAGNOSTICO DE EXCLUSION Y BUSCAR EN CASO DE CONFIRMARSE CASO EL EVENTO DESENCADENANTE, DE MOMENTO INDICO MANEJO ANALGESICO, SOLICITO VALORACION POR MEDICINA INTERNA PARA MANEJO INTERDICIPLINARIO DEL CASO, SE EXPLICA DETALLADAMENTE PLAN DE MANEJO MEDICO A PACIENTE Y FAMILIAR, QUIENES REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR.

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PROBABLE (PUNTUACIÓN  DE WELLS ≥2) 

SE INGRESA PACIENTE A SALA DE OBSERVACIÓN EN CONTEXTO DE SOSPECHA DE TVP CON PROBABILIDAD ALTA PRE-TEST, SE INDICA EKG CON EL OBJETIVO DE ANAZALIAR SI EXISTE SIGNO DE MCGINN-WHITE EL CUAL NO SE OBSERVA, DEBIDO A LA ALTA PROBABILIDAD DEL CASO SE INDICA DE INGRESO ECOGRAFIA DOPPLER DE VASOS DE MIEMBROS INFERIORES PARA DESCARTAR O CONFIRMAR SOSPECHA DEL CASO, ADEMAS, SE SOLICITA DIMERO D Y RESTO DE PARACLINICOS PARA REALIZAR DIAGNOSTICO DE EXCLUSION Y BUSCAR EN CASO DE CONFIRMARSE CASO EL EVENTO DESENCADENANTE, DE MOMENTO INDICO MANEJO ANALGESICO E INICIO ANTICUAGULACION PROFILACTICA DADA LA ALTA SOSPECHA Y EL BAJO RIESGO DE SANGRADO, SOLICITO VALORACION POR MEDICINA INTERNA PARA MANEJO INTERDICIPLINARIO DEL CASO, SE EXPLICA DETALLADAMENTE PLAN DE MANEJO MEDICO A PACIENTE Y FAMILIAR, QUIENES REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR.

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IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
1.DOLOR EN EXTREMIDAD INFERIOR XXXXXXXXXX EN ESTUDIO
1.1. SOSPECHA DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA CON PUNTUACION DE WELLS MODIFICADA DE XX PUNTOS

 

ANTECEDENTES MEDICOS
-

 

PLAN

-OBSERVACION URGENCIAS
-TAPON VENOSO
-DIETA HIPOSODICA-HIPOGLUCIDA

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MEDICAMENTOS DE LA URGENCIA
-PARACETAMOL AMPOLLA 1GR IV AHORA 

-TRAMADOL AMPOLLA 50MG IV POR ***PRN***

-ENOXAPARINA AMPOLLA 60MG SC AHORA Y LUEGO CADA 12 HORAS

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:::CONCILIACION MEDICAMENTOSA:::
-NO

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LABORATORIOS
-SS/HEMOGRAMA IV, FUNCION RENAL (CREATININA, BUN), IONOGRAMA
-SS/ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVADAS
-SS/DIMERO D

-SS/ECOGRAFIA DOPPLER ARTERIO-VENOSA DE MIEMBROS INFERIORES 

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VALORACIONES 

-SS/MEDICINA INTERNA

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-COMPAÑÍA DE FAMILIAR
-EKG POR EVENTUALIDADES
-GLUCOMETRIAS CADA 24 HR
-CUIDADOS PROPIOS DE ENFERMERIA
-CONTROL DE SIGNOS VITALES
-AVISAR CAMBIOS

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CALCULADORA

Wells' Criteria for DVT

https://www.mdcalc.com/calc/362/wells-criteria-dvt

Probabilidad ALTA de TVP (puntuación ≥2) o la improbabilidad (puntuación ≤1) 

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CODIGOS CIE-10

-M796: DOLOR EN MIEMBRO

-I829: EMBOLIA Y TROMBOSIS DE VENA NO ESPECIFICADA