ENFERMEDAD ACTUAL

SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO/MASCULINO DE XX AÑOS, QUIEN INGRESA POR SUS PROPIOS MEDIOS POR PRESENTAR CUADRO CLINICO DE MAS O MENOS XXXXXXXXX DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR DISNEA DE PEQUEÑOS ESFUERZOS, ACOMAPAÑADO DE XXXXXXXXX, MOTIVO POR EL CUAL DECIDE CONSULTA.

 

LABORATORIOS                                                                  

XX/XX/2026

ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVADAS: TRAZADOS EN LIMITES NORMALES.

GLUCOMETRIA: XX MG/DL

 

ANALISIS

SE INGRESA PACIENTE A SALA DE OBSERVACIÓN EN CONTEXTO DE INSUFICIENCIA CARDIACA DESCOMPENSADA, SE INDICA EKG DE INGRESO EL CUAL REPORTA XXXXXXXXXXXXXXXXXX, DADO LOS HALLAZGOS AL EXAMEN FÍSICO SE DECIDE INCIO DE BALANCE NEGATIVO CON DIURETICO DEL ASA, ADEMAS, SE SOLICITAN LABORATORIOS DE INGRESO CON EL OBEJTIVO DE IDIENTIFICAR EL PUNTO DE PARTIDA DE LA DESCOMPENSACION, ADEMAS, VALORACION POR MEDICINA INTERNA PARA EVALUACION GLOBAL DEL CASO, QUEDA EN VIGILANCIA DE CONSTANTES VITALES, A LA ESPERA DE RESULTADO DE LABORATORIO DE INGRESO PARA TOMAR NUEVAS CONDUCTAS, SE EXPLICA DETALLADAMENTE PLAN DE MANEJO MEDICO A PACIENTE Y FAMILIAR, QUIENES REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR.

 

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

1.SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL ADULTO

1.1. INSUFICIENCIA CARDIACA DESCOMPENSADA STEVENSON B/NYHA IV

 

ANTECEDENTES MEDICOS

 

PLAN

-OBSERVACION URGENCIAS

-RESTRICCION HIDRICA PARA BALANCE NEGATIVO

-TAPON VENOSO

-DIETA HIPOSODICA-HIPOGLUCIDA

 

MEDICAMENTOS DE LA URGENCIA

-FUROSEMIDA AMPOLLA 40MG IV AHORA

 

MEDICAMENTOS DE CASA

-NO

 

LABORATORIOS

-SS/HEMOGRAMA IV, FUNCION RENAL (CREATININA, BUN), IONOGRAMA

-SS/PRO-BNP

-SS/ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVADAS

-SS/TROPONINAS I ULTRASENSIBLES

-SS/RADIOGRAFIA DE TORAX AP Y LATERAL

 

VALORACIONES

-SS/MEDICINA INTERNA

 

-COMPAÑÍA DE FAMILIAR

-EKG POR EVENTUALIDADES

-GLUCOMETRIAS CADA 24 HR

-CUIDADOS PROPIOS DE ENFERMERIA

-CONTROL DE SIGNOS VITALES

-AVISAR CAMBIOS