MOTIVO DE CONSULTA

"TENGO MUCHO DOLOR EN LAS PIERNAS"

 

ENFERMEDAD ACTUAL

SE TRATA DE PACIENTE FEMENINA/MASCULINO DE XX AÑOS, QUIEN INGRESA POR SUS PROPIOS MEDIOS POR PRESENTAR DOLOR INTENSO EN MIEMBROS INFERIORES QUE NO MEJORA CON LA MEDICACION HABITUAL, MOTIVO POR EL CUAL DECIDE CONSULTAR.

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LABORATORIOS

XX/XX/202X

ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVADAS: TRAZADOS EN LIMITES NORMALES.

GLUCOMETRIA: XX MG/DL

 

XX/XX/202X

DUPLEX SCANING A COLOR VENOSO BILATERAL DE MIEMBROS INFERIORES

CONCLUSION

1.SISTEMA SUPERFICIAL Y PROFUNDO PERMEABLE Y COMPETENTE NEGATIVO PARA TVP BILATERAL

2.SAFENA MAYOR DERECHA INCOMPETENTE EN TODA SU EXTENSION. VENA SAFENA ACCESORIA ANTEROLATERAL INCOMPETENTE EN EL MUSCULO Y LA PIERNA

3.SAFENA MAYOR IZQUIERDA INCOMPETENTE EN TODA SU EXTENSION CON VARICES QUE DERIVAN DE ELLA EN CARA POSTERIOR DEL MUSCULO Y LA PIERNA

4.SAFENA MENOR COMPETENTE BILATERALMENTE EN TODA SU EXTENSION

5.VARICES DEL TIPO CEAP 2 BILATERAL.

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ANALISIS

SE INGRESA PACIENTE A SALA DE URGENCIAS EN CONTEXTO DE DOLOR EN MIEMBROS INFERIORES DE PROBABLE ETIOLOGIA VASCULAR, SE REALIZA EKG DE INGRESO EL CUAL REPORTA TRAZADOS EN LIMITES NORMALES, APORTA AL INTERROGATORIO REPORTE DE ECOGRAFIA DOPPLER DE VASOS DE MIEMBROS INFERIORES EL CUAL COMENTA XXXXXX, DADO ESTOS HALLAZGOS CONSIDERO PERTIENTE LA VALORACION POR CIRUGIA VASCULAR PARA ANALIZAR EL CASO, DE MOMENTO INDICO LABORATORIOS DE INGRESO, A LA ESPERA DE ESTOS PARA TOMAR NUEVAS CONDUCTAS, SE EXPLICA PLAN DE MANEJO MEDICO A PACIENTE Y FAMILIAR, QUIENES REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR.

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IMPRESION DIAGNOSTICA 

1.DOLOR EN MIEMBROS INFERIORES EN ESTUDIO 

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ANTECEDENTES MEDICOS 

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PLAN

-OBSERVACION URGENCIAS

-TAPON VENOSO

-DIETA HIPOSODICA-HIPOGLUCIDA

 

MEDICAMENTOS DE LA URGENCIA

-NO

 

MEDICAMENTOS DE CASA

-NO

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LABORATORIOS

-SS/HEMOGRAMA IV, FUNCION RENAL (CREATININA, BUN), IONOGRAMA, TP-TPT

-SS/ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVADAS

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VALORACIONES 

-SS/CIRUGIA VASCULAR 

 

-COMPAÑÍA DE FAMILIAR

-EKG POR EVENTUALIDADES

-GLUCOMETRIAS CADA 24 HR

-CUIDADOS PROPIOS DE ENFERMERIA

-CONTROL DE SIGNOS VITALES

-AVISAR CAMBIOS

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CIE-10: I872 INSUFICIENCIA VENOSA (CRONICA) (PERIFERICA) E I862 VARICES PELVICAS