ENFERMEDAD ACTUAL

SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO/FEMENINA DE XX AÑOS DE EDAD, QUIEN INGRESA POR SUS PROPIOS MEDIOS/REMITIDO DESDE POR PRESENTAR CUADRO CLINICO DE MAS O MENOS XXXXXXXXX DE EVOLUCION QUE SE HA EXACERBADO EL DIA DE HOY CARACTERIZADO POR DISNEA, ESPUTO AMARILLENTO Y TOS, NIEGA FIEBRE, MOTIVO POR EL CUAL DECIDE CONSULTAR.

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LABORATORIOS

XX/XX/202X

ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVADAS: TRAZADOS EN LIMITES NORMALES.

GLUCOMETRIA: XX MG/DL

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ANALISIS 

SE TRATA DE PACIENTE CON ANTECEDENTES DESCRITOS, QUIEN CONSULTO POR CUADRO DE DISNEA Y AUMENTO DEL ESPUTO Y LA PURULENCIA DEL MISMO, ASOCIADO A RUIDOS PULMONARES AGREGADOS, POR LO QUE SE SOSPECHA DE EPOC EXACERBADO ANTHONISEN I, EN EL MOMENTO, COMPENSADO HEMODINAMICAMENTE, EUTERMICO, CON REQUERIMIENTO DE OXIGENO SUPLEMENTARIO POR CANULA NASAL, TOLERA VIA ORAL, SE DECIDE INGRESAR PARA MANEJO CON CORTICOIDE Y BRONCODILATADORES Y VIGILANCIA MEDICA, SOLICITO ESTUDIOS DE LABORATORIOS ASI COMO IMAGENOLOGIA PULMONAR PARA DETERMINAR NUEVAS CONDUCTAS MEDICAS A SEGUIR. ATENTOS A EVOLUCION. SE EXPLICA A FAMILIAR, QUIEN ACEPTA CONFORME.

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IMPRESION DIAGNOSTICA 

1. DISNEA EN ESTUDIO

1.1 EPOC EXACERBADO ANTHONISEN I

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ANTECEDENTES MEDICOS 

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PLAN

-OBSERVACION URGENCIAS

-TAPON VENOSO

-DIETA HIPOSODICA

-OXIGENO POR CANULA NASAL A 3 L/MIN SI SAT < 90%

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MEDICAMENTOS DE LA URGENCIA

-HIDROCORTISONA AMP 200 MG IV AHORA

-BROMURO DE IPRATROPIO INHALADOR 4 PUFF CADA 20 MINUTOS POR 2 HORAS

-BECLOMETASONA INHALADOR 4 PUFF CADA 20 MINUTOS POR 2 HORAS

 

MEDICAMENTOS DE CASA

-NO

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LABORATORIOS

-SS/HEMOGRAMA IV, FUNCION RENAL (CREATININA, BUN), IONOGRAMA

-SS/ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVADAS

-SS/RADIOGRAFIA DE TORAX AP Y LATERAL

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VALORACIONES 

-SS/MEDICINA INTERNA 

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-COMPAÑÍA DE FAMILIAR

-EKG POR EVENTUALIDADES

-GLUCOMETRIAS CADA 24 HR

-CUIDADOS PROPIOS DE ENFERMERIA

-CONTROL DE SIGNOS VITALES

-AVISAR CAMBIOS