ENFERMEDAD ACTUAL

SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO/MASCULINO DE XX AÑOS, QUIEN INGRESA POR SUS PROPIOS MEDIOS/ REMITIDO DESDE POR EVENTO OCURRIDO APROXIMADAMENTE A LAS XX:XX HORAS, CARACTERIZADO POR DISARTRIA, DISMINUCION DE LA FUERZA MUSCULAR EN MIEMBROS INFERIORES/HEMICUERPO DERECHO/IZQUIERDO, DESVIACION DE LA COMISURA LABIAL Y RELAJACION DE ESFINTERES, MOTIVO POR EL CUAL ACUDE.

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LABORATORIOS

XX/XX/202X

ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVADAS: TRAZADOS EN LIMITES NORMALES.

GLUCOMETRIA: XX MG/DL

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ANALISIS

SE TRATA DE PACIENTE CON ANTECEDENTES DESCRITOS, QUIEN CONSULTO POR CUADRO DE DETERIORO NEUROLOGICO, POR LO QUE SE SOSPECHA DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR, EN EL MOMENTO, COMPENSADO HEMODINAMICAMENTE, EUTERMICO, TOLERA VIA ORAL Y OXIGENO AMBIENTE, NO FOCALIZACION NEUROLOGICA, SE DECIDE INGRESAR PARA MANEJO Y VIGILANCIA MEDICA, SOLICITO ESTUDIOS DE LABORATORIOS ASI COMO IMAGEN TOMOGRAFICA PARA DETERMINAR NUEVAS CONDUCTAS MEDICAS A SEGUIR. ATENTOS A EVOLUCION. SE EXPLICA A FAMILIAR, QUIEN ACEPTA CONFORME.

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IMPRESION DIAGNOSTICA 

1.ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR EN ESTUDIO 

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ANTECEDENTES MEDICOS 

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PLAN

-OBSERVACION URGENCIAS 

-NADA VIA ORAL 

-SSN 0.9% A RAZON DE 21 CC/HR

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MEDICAMENTOS DE LA URGENCIA

-NO

 

MEDICAMENTOS DE CASA

-NO

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LABORATORIOS

-SS/HEMOGRAMA IV, FUNCION RENAL (CREATININA, BUN), IONOGRAMA 

-SS/TOMOGRAFIA AXIAL DE CRANEO SIMPLE

-SS/ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVADAS

-SS/GLUCOMETRIA 

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VALORACIONES 

-SS/MEDICIA INTERNA 

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-ACOMPAÑANTE PERMANENTE

-CUIDADOS PROPIOS DE ENFERMERIA

-HOJA NEUROLOGICA CADA 4 HORAS

-CONTROL DE SIGNOS VITALES

-FAVOR AVISAR CAMBIOS